מאת ד”ר אודי פרישמן

למרות שאלפי ישראלים משלמים בכל שנה עשרות מיליוני שקלים על ביטוח סיעודי, מצליחות חברות הביטוח לחמוק פעם אחר פעם ממתן זכויות למבוטחיהן, בעקבות סעיף תמוה שהוכנס בהגדרות הביטוח בפוליסות השונות לביטוח סיעודי הן בחברות הביטוח הפרטיות והן בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים.

עד לאחרונה התשובה לשאלה “מיהו סיעודי?” הייתה ניתנת במבחן תיפקודי, הבודק אם המבוטח מסוגל לעמוד בארבע או חמש מטלות יומיומיות בסיסיות מתוך רשימה של 6 משימות כמו לקום מהמיטה, ללכת לאכול וכדומה.

הוראות חדשות לעניין זה קובעות כי אם המבוטח מסוגל לבצע באופן עצמאי עד 50% או יותר מפעולה מסוימת, אזי – הוא לא יוגדר כסיעודי לפעולה הזו.
השאלה המתבקשת היא כמובן איך מודדים מחצית מחוסר תפקוד?

ד”ר אודי פרישמן, מהמומחים המובילים בישראל לביטוח סיעודי, טוען כי מדובר בחלמאות אמיתית, המותירה מבוטחים סיעודיים רבים ללא טיפול או פיצוי, ומאפשרת לחברות הביטוח לעשות קופה על גב מבוטחים תמימים.
ד”ר פרישמן מוסיף כי לאור אי הבהירות של ההוראות מומלץ לכל מבוטח שתביעתו הסיעודית נדחתה לבחון את הדחייה פעם נוספת באמצעות מומחה ולא להרים ידיים.

ההוראות הפיקוח קובעות כאמור כי אדם יחשב סיעודי כאשר:

“מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות 5 מתוך 6 הפעולות הבאות:

• לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או ממיטה.להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.
• להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
• לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
• לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.
• ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.

ד”ר פרישמן רואה בהכנסת סעיף ה-50% כחלמאות לשמה, שיוצרת פתח עימות מיותר בין ציבור המבוטחים וחברות הביטוח. אומנם הוראות משרד האוצר לעניין זה פורסמו כבר לפני כמה שנים אולם, רק עתה החלו להישמע תביעות של חולים סיעודיים אשר מבוטחים בפוליסות הכוללות את הסעיף המדובר ולכן הנושא עולה על סדר היום הסיעודי.

“כיצד ניתן למדוד 50% תפקוד בפרמטרים המדוברים?” שואל פרישמן.”איך ניתן להגדיר אדם כבעל יכולת של יותר מ-50% בהתלבשות ובהתפשטות? אם הוא יכול רק להתלבש אבל לא להתפשט, או רק ללבוש חולצה אבל לא מכנסיים, האם הוא עדיין אדם שאיננו זקוק לסיוע סיעודי? איך נגדיר 50% יכולת בלקום ולשכב. האיש עובר לשכיבה אך לא מסוגל לקום, האיש מסוגל לקום משכיבה לישיבה אם אדם שרירי וחזק מסייע לו אבל לא מסוגל לעשות זאת אם אשתו הקשישה מנסה לעזור לו – האם זה 50% תפקוד? יותר? פחות? זה הרי הופך את כל העניין לבדיחה אחת גדולה!”

לדברי פרישמן חייב משרד האוצר לשנות את התקנה המפלה, לקחת אחריות על זקנים, נכים וחסרי אונים שנופלים תחת ההגדרות המשונות שנקבעו בזמנו, ולפתור פעם אחת ולתמיד את חוסר הוודאות הקיים בשוק הביטוח הסיעודי בישראל.

אין ספק שהפתרון לסוגיה המורכבת הזו אינו פשוט, והפרמטרים שיקבעו את הזכאות של המבוטח לקבלת תגמולי הסיעוד צריכים להיות ככל האפשר חד ערכיים, כלומר כאלו שניתן יהיה למדוד אותם ולברר אותם בצורה הגונה והוגנת מבלי שאינטרס זר של מבוטח או מבטח ישפיעו על עצם קיומם.
יתכנו מספר אפשרויות לקביעת הזכאות, כאשר המכנה המשותף של כולם צריך להיות בחינה של היכולת של החולה הסיעודי לתפקד ולנהל את מכלול חייו באופן עצמאי ולא היכולת לבצע פעולות בודדות אילו או אחרות באופן כזה או אחר.

אדם שנדרש לעזרה ממשית של אדם אחר בניהול חיי היום יום יוגדר סיעודי גם אם הוא מסוגל לפשוט חולצה בעצמו.
מאידך, אדם שאינו נדרש לעזרה ממשית של אחר בניהול פעולות היום יום סביר לא יעבור את בחינת הזכאות.
אופן הבדיקה של הזכאות יכולה להיעשות בצורות שונות ולעיתים גם לאורך זמן.
‘ולסיום”‘ אומר ד”ר פרישמן, “בגלל מורכבות הנושא איני ממליץ לקבל סירוב של חברת ביטוח לשלם את תגמולי הביטוח הסיעודי כדבר מובן מאליו, אלא לבחון את הנושא פעם נוספת תוך התייעצות עם איש מקצוע כי צריך לדעת שהחלטת החברה היא לא תמיד המילה האחרונה”.

למידע נוסף אודות תביעות סיעוד נגד חברות הביטוח >>>:

ד”ר אודי פרישמן משמש יועץ לארגוני עובדים וגמלאים, יועץ ללשכת סוכני הביטוח, מהמומחים הבכירים לביטוח וניהול סיכוני בריאות בישראל, מלמד ביטוח רפואי באוניברסיטת ת”א .