מאת מגזין הזמן השלישי

הכותב: פרופ´ שאול סוקניק, מנהל המחלקה לרפואה פנימית ד´, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

לא מעט חולים מבוגרים נזקקים לטיפול קבוע בתרופות נוגדות קרישה.

מטרת הסקירה הנוכחית היא להסביר את חשיבותן, את מנגנון הפעולה שלהן, תופעות לוואי ועצות שימושיות לחולים שנאלצים ליטול תרופות נוגדות קרישה.

לאחר כל חבלה הגורמת לדמם עקב פגיעה בדופן כלי הדם (למשל חתך), באופן מיידי מופעלת מערכת קרישת הדם שתפקידה להפסיק את הדימום ולמנוע איבוד דם. מערכת מתוחכמת זאת מורכבת ממספר חלבונים (גורמי קרישה) הנמצאים תמיד בתוך כלי הדם במצב בלתי פעיל. רק לאחר פגיעה בדופן כלי הדם המשחררת חומר כימי מסוים מהדופן שנפגעה, המערכת מופעלת כך שאחד החלבונים שהיה בלתי פעיל מפעיל את שאר החלבונים בצורת שרשרת והופכם לפעילים עד להיווצרות קריש דם.

ישנם מצבים פתולוגיים רבים שבהם עלולים להיווצר קרישי דם בתוך כלי הדם עצמם (עורקים או ורידים), ללא כל חבלה מקדימה ומבלי שייגרם נזק לדופן. מצבים אלו מסוכנים מאחר שקרישי הדם שנוצרים בתוך כלי הדם עלולים לגרום לסתימה במקום שנוצרו או שהם יכולים להינתק ממקומם ולהיסחף עם זרם הדם ולבסוף – לסתום כלי דם אחר. למשל, להיסחף לריאה ולגרום לתסחיף ריאתי, להיסחף למוח ולגרום לאירוע (שבץ) מוחי, להיסחף לגפה ולגרום לנמק וכו´.

הטיפול בתרופות נוגדות קרישה נחוץ בעיקר לחולים הסובלים מהפרעות בקצב הלב, מאחר שהן עלולות לגרום להיווצרות קרישי דם בעליות או בחדרי הלב. חלקים מקריש שנוצר באופן כזה בתוך חללי הלב עלולים להינתק, להיסחף עם זרם הדם, וכפי שהוסבר קודם לכן – לגרום לסתימה של עורק חשוב (מוח, גפה, מערכת העיכול וכו´).

הפרעת הקצב השכיחה ביותר העלולה לגרום לסיבוך זה קרויה פירפור פרוזדורים כרוני. גם חולים שעברו השתלת מסתם בלב נמצאים בסכנת יתר לסיבוך זה מאחר שעל המסתם התותב, שעשוי מחומרים זרים, נוטים להיווצר קרישי דם שעלולים לפגוע בצורה קשה בפעולתו ואף לגרום למוות.
בנוסף, קיימות סיבות רבות המחייבות טיפול בתרופות נוגדות קרישה כגון ליקויים מולדים בחלבוני מערכת הקרישה שגורמים לקרישות יתר, לאחר אירוע בודד של “טרומבוזה” (פקקת) בווריד גדול (ברוב המקרים ברגל) ואחרים. בחלק ממצבים אלו הטיפול התרופתי ניתן רק לתקופה של כמה חודשים, אבל ישנם מצבים שבהם הטיפול תמידי.

התרופה הנפוצה ביותר היא קומדין (וורפן) לעיתים אנו משתמשים גם בסינטרום, שלמעשה זהה בפעילותה לקומדין.
מנגנון הפעולה של תרופות אלו מבוסס על יכולתן לבלום את הפעילות של ויטמין K שהוא חומר הדרוש לכבד כדי לייצר את חלבוני (גורמי) הקרישה. כאשר יש חסר בוויטמין K הכבד אינו מסוגל לייצר את גורמי הקרישה בכמות מספקת ולכן הדם נקרש באופן איטי יותר.

חשוב להדגיש כי התרופות אינן מפסיקות את תהליך קרישת הדם, אלא רק מאטות את קצבו, ועל ידי כך מקטינות את סכנת היווצרות הקרישים בתוך כלי הדם. התרופות גם לא “מדללות” את הדם כפי שנהוג לחשוב ולהתבטא מאחר שהתרופות רק מאטות את תהליך קרישת הדם, חשוב מאוד שלא להאט אותו יותר מדי (כי אז יש סכנה לדימומים) או פחות מדי (כי אז הן לא תהיינה יעילות במידה מספקת).

לכן, כל חולה שמטופל בתרופות אלו חייב להיות במעקב קפדני של הרופא המטפל שיקבע את המינון הדרוש שמשתנה מחולה לחולה. בדיקת הדם שלפיה יקבע הרופא את המינון הדרוש נקראת בדיקת INR. הערך התקין של בדיקה זאת אצל אדם בריא שאינו נוטל תרופות אלו הוא בסביבות 1.
הרמה שאליה אנחנו רוצים להגיע אצל החולים שנוטלים תרופות אלו היא לרוב בין 3 ל-2, אבל ישנם מקרים שבהם רצוי להגיע עד ערך של 3.5 (בהתאם לסוג המחלה או לסיבה שבגללה החולה נאלץ להיות מטופל בתרופות אלו).
כאשר הערך שמתקבל קטן מ-2, פירוש הדבר שמינון התרופה אינו מספיק, כאשר הערך הוא מעל 3.5 – המינון גבוה מדי. ככל שהמינון גבוה יותר כך גדלה הסכנה של דמם ועל הרופא המטפל להחליט כיצד לנהוג במקרים אלו. במקרים חמורים ישנה כמובן אפשרות לטפל בתרופות שיקטינו באפן מהיר את ערך ה-INR ויפחיתו את סכנת הדימום. תרופות אלו יינתנו בדרך-כלל רק בזמן אשפוז בבית חולים.

לכן המינון היומי המומלץ משתנה מחולה לחולה. לאחר שהחולה מגיע לאיזון אופטימלי, לרוב יהיה צורך לבצע את בדיקת ה-INR רק אחת למספר שבועות. חשוב לדעת כי כל שינוי בדיאטה של החולה או מתן תרופות חדשות או מחלות נלוות, עלולים להוציא את החולה מאיזון, להאריך או לקצר את תוצאות בדיקת ה-INR.

לדוגמא: מזונות עשירים בוויטמין K כמו כבד בקר, תה ירוק, אספרגוס, ברוקולי, כרוב, כרובית, תרד ועוד, מפחיתים את פעילות התרופות ויחייבו מינון גבוה יותר על מנת להגיע ל-INR הרצוי.

באופן דומה אם החולה שצרך כמות מסוימת של מזונות עשירים בוויטמין K יפסיק לצרוך אותם כליל, תוצאות בדיקת ה-INR עלולה להיות מעל הרצוי. גם אלכוהול פוגם ביעילותן של התרופות ומומלץ להימנע משתייתו.

ישנן תרופות רבות שמגבירות או מקטינות את השפעת התרופות נגד קרישה. למשל – תרופות נגד כאב כגון אקמול ותרופות נגד דלקת כגון וולטרן, נקסין, ארתופן ואחרות (שחלקן אפשר לרכוש אפילו ללא מרשם רופא), מגבירות את השפעת התרופות נגד קרישה ומעלות את סכנת הדמם. לכן לפני נטילת כל תרופה חדשה יש להתייעץ עם הרופא לגבי השפעתה האפשרית על ה-INR. מחלות חריפות וזמניות כגון חום או שלשול עלולות גם הן לגרום לעליה ב-INR.

מומלץ להקטין את סכנת הדימום על ידי פעולות פשוטות כגון שימוש במברשת שיניים רכה כדי להקטין את הדימום מהחניכיים, גילוח במכונה חשמלית במקום בסכין גילוח, זהירות משימוש במספריים או בסכינים חדים ובו´.

על החולה להיות ערני לסימנים של דמם כגון יציאות דמיות או שחורות, כיח דמי, שתן דמי וכו´, ולדווח לרופא כאשר מופיע אחד מסימנים אלו. כמובן שהסכנה הגדולה ביותר בשימוש בתרופות אלו היא דימומים ובעיקר דימום לתוך אחד מחללי הגוף (בטן, חזה או מוח).

לעיתים דימומים אלו חמורים ביותר ואף מסכנים את חיי החולה. ישנם מצבים רבים שבהם לא מומלץ להשתמש בתרופות אלו ובעיקר במצבים שבהם הסכנה לדמם גדולה יותר מהסכנה לטרומבוזה או לתסחיף שעלול להופיע אם החולים לא יטופלו. למשל, הטיפול אינו מומלץ לגבי חולים שנוטים ליפול עקב הפרעות בשיווי המשקל וכו´, מאחר שנפילות חוזרות מעלות במידה ניכרת את הסיכון לחבלת ראש ובעקבותיה – לדמם תוך-גולגלתי.

לסיכום
ההחלטה על טיפול בתרופות נוגדות קרישה מחייבת את הרופא המטפל ליידע את החולה בדבר הסיכונים שבטיפול זה, וההחלטה מתקבלת רק לאחר שמביאים בחשבון את היתרונות לעומת החסרונות לגבי כל מקרה בנפרד.