מאת דר´ דיב דאוד – מגזין הזמן השלישי

מאת: דר´ דיב דאוד סגן מנהל המכון לאנדוקרינולוגיה, סוכרת ומטבוליזם המרכז הרפואי רמב”ם – חיפה

מה???
במקרים רבים זוהי התגובה המתקבלת מהחולה, עת נשאל/ת: מתי לאחרונה בוצע לו/ה בדיקת “המוגלובין איי-וון-סי”. ואין בכך ללמד על חוסר מודעות כמו על חוסר ידיעה.
הבדיקה אשר תסכם את מצב הסוכר בדמנו, איננה “עוד בדיקת סוכר” מקצה האצבע או מהווריד. היא הבדיקה אשר תנסה לתת מושג, הערכה, מדד לכל איזון הסוכר בשלושת החודשים שקדמו לבדיקה.

מה זה?
ערכי הסוכר נמדדים במאות ועשרות המיליגרם אחוז, אך בדיקת מדד האיזון התלת חודשי, קרי HbA1c, הינה במושגי אחוזים, ואחוזים בודדים בלבד.

אז מה זה הדבר הזה בדיוק?
כהסבר פשוט נדמיין לעצמנו כי נכנסנו ביום המנוחה השבועי, למוסך שלא היתה בו אף מכונית שעמדה לתיקון. האם במקרה זה נוכל לחשוב כמה פעיל המוסך בשאר ימות השבוע?
התשובה הינה כן! כמות הגריז והשמן שמרוחה על העמודים והקירות, או לחילופין על הרצפה, תגיד לנו עד כמה המוסך פעיל. חזרה לעניינו, הסוכר יידבק בקלות לכל מה שיבוא איתו במגע. באותה פשטות, אך לא ממש בדיוק, הסוכר יידבק לכל רקמה בגוף, לשם יגיע בעזרת זרם הדם, מעבר לו. מהעורק ועד לנימית הדם הדקיקה, מעדשת העין חסרת כלי הדם, ועד לפקעת הנימיות בכליות המסננות ללא הרף את דמנו מהרעלים.

עד כמה?
כיוון שסוכר נמצא תמיד בזרם הדם. הוא נדבק לאחוז מכדוריות הדם האדומות, עד שהן מוחלפות בחדשות. מכאן שטווח זמן הבדיקה כגיל כדורית ממוצעת – 3 חודשים.
תחום הנורמה של הבדיקה הינו עד 5.8% ברוב המעבדות (עם הבדלים קטנים לפי שיטת הבדיקה).

לסוכרתי שה-HbA1c, הינה בתחום הנורמה דרגת איזון מצוינת. בערכים של עד 6% איזונו טוב מאוד, עד 7% איזונו טוב, מעל ל-7.1% יש להגביר מאמצים לאזנו, ומעל 8% יש לנקוט בשינויים עקרוניים בטיפול במחלתו.

מה זה חשוב?
מטבע הדברים, אין אנו מוכנים לבדוק את הסוכר כל רגע, כל יום, כל הזמן! גם כאשר אנו בודקים “עקומה יומית מלאה”, לאמור, סוכר לפני ושעתיים אחרי כל ארוחה, וגם לפני כניסתנו למיטה לישון עדיין ישנם רגעים שלא נוכל “לכסות” בהן בביטחון מלא, את רמות הסוכר.

לעיתים, אין לנו רצון להישמע להמלצה לבדיקות סוכר תכופות, ומצד שני אין אנו פוטרים את הצוות מלייעץ כיצד לטפל בסוכר, בכדי לעמוד ביעדי הטיפול. כאן משמשת בדיקת ה-HbA1c את הצוות הטיפולי לדעת כיצד להנחות אותנו באופן כוללני. על סמך הבדיקה היומית המלאה יינתנו הנחיות טיפול פרטניות יותר.

כמה זה חשוב?
יותר מעבודה מחקרית אחת הראתה כי הורדת מדד ה- HbA1c מבטאת שיפור ברמות הסוכר ושליטה במחלה. לירידה זו יוחסה מניעה של סיבוכי הסוכרת, והאטת התקדמותם במידה וכבר הכו שורש. בסוכרתיים שסבלו בנוסף ממחלות כגון יתר לחץ דם, הסתיידות עורקי הלב והמוח, נצפו השפעות טובות גם במניעת התקדמות המחלות הללו.

עבודה גדולה מבריטניה – UKPDS הראתה כי ירידה של 0.9% בערכי ה-HbA1c תוך טיפול אינטנסיבי בסוכרת, הביאה לצמצום הסיכון היחסי לחלות בסיבוכי הסוכרת כדלהלן:

יש לציין לבסוף, כי השגת ירידה ב- HbA1c מתרחשת במהירות כאשר ערכו ההתחלתי הינו גבוה, וככל שמתקרבים לערך היעד בטיפול נאות, הופך המאמץ להשגת ירידה בו לקשה יותר.
קושי זה נובע מריבוי מאורעות היפוגליקמיה – (תת סוכר) כאשר מתקרבים לערכי היעד באיזון.
היפוגליקמיות בלילה הן מקור לחשש גדול של החולה והמטפל כאחד. חשש זה גורם לחולים להשאר עם סוכר גבוה בלילה ומכאן יציאה מאיזון.

עם כניסת האנלוגים של אינסולין בעלי טווח פעולה קצר מאוד (הומלוג, נובורפיד), נצפתה ירידה במספר ההיפוגליקמיות הליליות, אך לא הושג איזון ערכי סוכר ליליים משביע רצון. עם כניסת האנלוגים בעלי טווח פעולה יציב וארוך (לנטוס) נהפך הטיפול בסוכר גבוה בלילה למטלה קלה הרבה יותר.

מניסיוננו באיזון סוכרת בקבוצת מטופלים מחקרית ע”י אינסולין ארוך טווח (לנטוס), עולה כי סוכר הבוקר (על קיבה ריקה) נשלט באופן מצוין ללא חשש מהיפוגליקמיה. היפוגליקמיה לילית הייתה שכיחה יותר בשימוש באינסולינים בעלי טווח בינוני (אינסולטרד, הומולין N ודומיהם).

לסיכום: כל ירידה בערכי איזון הסוכר שכרה בצידה, ושווה לעשות את המאמץ. המאמץ משתלם במושגי יעילות ועלות כנגד תועלת, בין אם הטיפול הינו בתרופות דרך הפה או בזריקות.